국가 임상시험관리시스템(CTMS)

사용신청서

신청기관	예: 00병원
신청자 성명	예: 홍길동
소속부서	예: 임상시험센터
이메일	예: abc@abc.or.kr
연락처	예: 010-1234-5678
사용신청 CTMS	□ (2023 컨소시엄) 모듈형 국가 CTMS □ (2022 컨소시엄) 국가 CTMS
사용신청 목적

국가임상시험지원재단은 국가 CTMS 사용 현황 파악을 위한 목적으로 최소한의 개인정보만을 수집하고 있습니다. 국가 CTMS 사용 종료 요청 시 해당 정보는 지체없이 파기됩니다.

- 수집 항목: (필수) 성명, 소속, 이메일, 연락처

단, 개인정보 수집에 동의하지 않으실 경우, 국가임상시험지원재단에서 제공하는 국가 CTMS 소프트웨어를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의     □ 미동의

신청서 제출일	재단에서 작성합니다. (삭제 후 제출)
신청서 접수일	재단에서 작성합니다. (삭제 후 제출)
프로그램 설치일	재단에서 작성합니다. (삭제 후 제출)